试行第五版发布！权威专家解读新版诊疗方案透露哪些重要信息

       新版诊疗方案透露哪些重要信息？

       在无数人的期待中，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》终于正式发布。面对这种未知的疾病，诊疗方案集合了目前疾病研究中收获的最新进展，集合了众多专家的集体智慧，为全国应对疫情防控和患者救治提供更为科学的指南。与第四版诊疗方案相比，新版诊疗方案有哪些重要改变？临床应该如何更好地理解和执行？本报记者第一时间采访了相关专家。

       防护、问诊都应随更新而调整

       “进一步明确了病毒的传播途径，这是一个重要的变化。”中日友好医院呼吸与危重症医学科王一民医生表示，新版诊疗方案强调了飞沫传播和接触传播是主要的传播途径，气溶胶和其他传播途径还有待证据显示。“此前明确的主要传播途径只有飞沫传播，此次明确提出了接触传播，不管是对临床防护还是公众防护，这一变化都有很重要的提示意义。”

       在新版诊疗方案中，患者分型增加了“轻型”，并指出轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。此外，新版诊疗方案还明确指出，无症状感染者也可能成为传染源。

       “在已知或未知的情况下，接触过某些患者的分泌物或体液，如果手卫生做的不及时、不恰当，就很有可能会造成感染。而医务人员感染也许并非来自防护不足，还有可能是因为手卫生没有做好造成接触性感染，“这也提示一线医务人员，即使采取了严格的防护措施，也要注意做好手卫生的细节”。

       王一民特别指出，明确接触传播是主要传播途径之一，并不意味着人人都要戴眼罩，也不意味着电梯按钮碰不得，“最重要的意义，是希望大家根据科学指南的提示，严格注意手卫生”。

       新版诊疗方案在诊断标准方面，分为湖北省以外省份、湖北省两部分进行阐述。在疑似病例流行病学史部分，流行病学史的定义也有了较大改变。其中，将“武汉地区”修改为“武汉市及周边地区”；将“其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史”，修改为“其他有病例报告社区的旅行史或居住史”；同时增加“发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史”。

       王一民表示，新版诊疗方案诊断标准部分的描述更加细致清晰了，关注到了除武汉以外的社区传播，但这对于临床医生询问流行病学史的要求也更高了。这提示临床医务人员在接诊时要更加讲求问诊技巧，一定要仔细深挖患者的流行病学史，“在目前流行病学史越来越模糊的情况下，不要忽略某些可能存在隐性传染隐患的病例”。

       “不仅要关注患者是否来自武汉市及周边等病例高发的地区，还要仔细询问、挖掘患者所在社区是否有疑似患者。”王一民说，1月30日他在北京市接诊了一名核酸检测阳性患者，这名患者的情况就很有代表性。患者自述1月22日回长春老家过年，23日就回到了北京，并无武汉及周边地区旅行史，“今天去长春明天就回到北京，这本身就很奇怪，细问才知道，他是因为爱人身体不适返回北京的，再继续追问身体怎么不舒服，患者才表示他爱人办公室前几天已有一人接受隔离治疗。这名患者的爱人就是一个隐性传播者，如果不仔细追问，很可能将就会漏掉”。

       患者救治方案可操作性更强

       “前面两版只是概述性的治疗方案，第三版增加了中药治疗方案。第四版对于重症病例给出了细致的治疗方案，第五版则给出了更加细致的方案，甚至包括呼吸机如何调节、在哪些情况下使用哪些模式等。”王一民表示，这些变化都让诊疗方案在基层的使用价值更高了。

       “新版诊疗方案对重型、危重型患者的治疗更加重视，在检查、评估方面的要求更细致，可操作性更强。”首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科危重症中心主任侯晓彤教授举例介绍，“比如，在病情评估方面，既往要求动脉血气分析是在有条件的情况下开展，而在新版中已成为常规要求，这样可以更有效地对患者情况进行分型，明确患者属于普通型、重型还是危重型。”

       侯晓彤表示，新版诊疗方案把重型、危重型患者的呼吸支持提升到更为重要的位置。详细、可操作的呼吸支持方案也是一大亮点。

       “现在分为四个层次：氧疗、高流量鼻导管氧疗或无创机械通气、有创机械通气和挽救治疗。而且，在具体操作方面，也做了更细致的指导。” 侯晓彤举例说，在氧疗方面提出，重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解；在高流量鼻导管氧疗或无创机械通气这个环节要求，当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气；若短时间（1小时~2小时）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。“当然，这些要求也更强调监测评估的重要性。”侯晓彤说。

       值得注意的是，新版治疗方案进一步强调了对于严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，应考虑俯卧位通气，甚至体外膜氧合（ECMO）。

       “还要特别说明的是，新版诊疗方案对每一种治疗方法都有总体评价，并不是说哪一种就特别管用，要根据患者情况进行判断，原则性的表述更清晰。”侯晓彤举例说，“比如关于激素的使用，过去只有用量的说明，而现在特别指出：应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除。这就是提示，要谨慎超剂量使用激素。也是在抗击非典后，总结出的一条重要经验。”

       王一民表示，新版诊疗方案提示大家，重症患者的治疗要讲求整体治疗策略，尽管目前还没有明确的治疗药物，但临床可以根据新版诊疗方案做好支持治疗，对患者的每个器官都做好观察，提高并发症的识别能力，依靠多个方面、多个细节的患者管理提高救治成功率。

       王一民说，让人略感遗憾的是，新版诊疗方案中有些推荐建议仍缺乏充分的科学证据。希望再有改版，缺乏明确证据的推荐建议要告诉大家慎重选择，不能盲目地照搬方案，“这一版诊疗方案中就明确提到了克力芝的副作用，具有很强的临床指导意义”。

附件：新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）

       2020年2月5日国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》（以下简称“诊疗方案第五版”，现将主要内容解读如下。

       2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒感染的肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。目前报告的病例多数有武汉居住史或旅行史，在个别地区已发现无武汉旅行史病例。现已将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。

       疫情发生后，国家卫生健康委员会组织相关专家制定了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》试行、试行第二版、试行第三版和试行第四版。

       试行第五版内容包括冠状病毒病原学特点、临床特点、病例定义、鉴别诊断、病例的发现与报告、治疗、解除隔离和出院标准、转运原则和医院感染控制等内容。

       第一，冠状病毒病原学特点介绍了冠状病毒亚科分为α、β、γ和δ四个属。加上这次新发现的冠状病毒，已知感染人的冠状病毒有7种。大多数冠状病毒引起上呼吸道感染，而中东呼吸综合征相关冠状病毒、严重急性呼吸综合征相关冠状病毒及这次的新型冠状病毒可引起肺炎、甚至重症肺炎，且可在人际间传播。

       冠状病毒对紫外线和热敏感，大部分消毒剂可有效灭活病毒，但氯己定不能有效灭活病毒，应避免使用含有氯己定的手消毒剂。

       第二，流行病学特点。传染源改为“目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症状感染者也可能成为传染源。”

       第三，临床表现。潜伏期1-14天，一般为3-7天。以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。因部分重症患者无明显呼吸困难，表现为低氧血症，改为“重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等。”强调“轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。”

       实验室检查增加“部分患者可出现肝酶、LDH、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。”和“鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。”

       胸部影像学的早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。

       第四，病例诊断根据湖北省和湖北省以外其他省份区别对待。

       湖北以外其他省份仍然分为“疑似病例”和“确诊病例”两类。基于已经发现没有明确流行病学史的确诊病例，故将“无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条（发热和/或呼吸道症状；具有上述肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。）”也纳入疑似病例进行排查。确诊病例诊断标准没变（需有呼吸道标本或血液标本行实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；或病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。）

       湖北省增加“临床诊断”分类。而且“疑似病例”标准修改为：无论有没有流行病学史，只要符合“发热和/或呼吸道症状”和“发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少”这2条临床表现，便可考虑为疑似病例。相当于疑似病例标准放宽了。疑似病例具有肺炎影像学特征者，为临床诊断病例。确诊病例诊断标准没变。

       第五，临床分型。根据是否有临床症状、是否有肺炎、肺炎的严重程度、是否出现呼吸衰竭、休克、有无其他器官功能衰竭等分为轻型（临床症状轻微，影像学未见肺炎表现）；普通型（发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现的）；重型（呼吸窘迫，RR≥30次/分；静息状态下，指氧饱和度≤93%；动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg）和危重型（出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。）

       第六，鉴别诊断。引起社区获得性肺炎的病原多达100余种，其中病毒约占30%，而且其它病毒导致的肺炎与常见的流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等有相似之处，单从临床表现、胸部影像学难以鉴别，需依靠病原学检测来区分。

       第七，病例的发现、报告与排除。湖北省和湖北以外其他省份有所不同。

       湖北以外其他省份，病例的发现与被告程序和第四版一样，没有变化，强调转运要确保转运安全前提下尽快将疑似患者转运至定点医院。

       针对湖北省，要求各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病和临床诊断病例后，应当立即进行隔离治疗，疑似病例和临床诊断病例要单间隔离，对疑似病例和临床诊断病例要尽快采集标本进行病原学检测。

       疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天），方可排除。

       第八，治疗包括隔离、对症支持，同时密切监测病情变化，尤其是呼吸频率、指氧饱和度等。

       疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可收治在同一病室。

       危重症病例应尽早收入ICU治疗。

       抗菌药物使用：要避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。

       抗病毒治疗：增加“目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。” 在可试用α-干扰素雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦基础上，增加“或可加用利巴韦林”。同时，要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，以及和其它药物的相互作用。

       重症、危重症病例的成功治疗是降低病死率的关键。要积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。患者常存在焦虑、恐惧情绪，应加强心理疏导。

       病情监测，增加“有条件者，可行细胞因子检测。”

       呼吸支持：(1)氧疗：重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。(2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。强调“若短时间（1-2小时）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。”(3)有创机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气量（4-8ml/kg理想体重）和低吸气压力（平台压<30cmH2O）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。(4)挽救治疗：对于严重ARDS患者，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天应进行12小时以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应尽快考虑体外膜肺氧合（ECMO）。

       循环支持：充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。

       其他治疗措施：可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（3——5日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1——2mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除；可静脉给予血必净100ml/次，每日2次治疗；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染；可采用恢复期血浆治疗；对有高炎症反应的危重患者，有条件可以考虑使用体外血液净化技术。

       关于中医治疗。本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，病位在肺，基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”；各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，可参照推荐的方案进行辨证论治。

       第九，解除隔离和出院标准。在“体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转”基础上，增加“肺部影像学显示炎症明显吸收”，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。

       第十，转运原则。为保证转运安全，运送患者应使用专用车辆，并做好运送人员的个人防护和车辆消毒。